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미국 건강보험개혁법률 관련 최근 동향 및 법률적 쟁점

보고자: 박종구 서기관

2012. 3. 28

1. 관련 동향

2010년 3월, 미국 연방의회는 공화당 의원 전원의 반대와, 일부 민주당 반낙태파 의원들이 반대를 무릅쓰고 건강보험개혁안(Affordable Health Care Act: ACA)을 통과시켰다. 동 법률은, 향후 10년간 재정에서 9400억 달러를 투입，의료보험 혜택의 사각지대에 있는 3200만 명에게 혜택을 제공함으로써 미국인들의 각종 의료보험 수혜율을 95%까지 올리는 것을 목표로 하고 있다.

             그러나, 2010년 11월 미국 중간선거에서 공화당이 승리한 이후 동 법률의 폐지 주장은 더욱  힘을 얻기 시작했고, 이후 버지니아 주, 플로리다 주 등 미국 내 각 주들과 이익집단들은 미국인이 2014년까지 의무적으로 건강보험에 가입하도록 한 조항 등 몇 가지 핵심적인 사항이 헌법에 위배된다는 취지의 수 많은 소송을 제기하였다.

             현재 이들 사건(병합)은 미국 연방대법원에 계류되어 최종심을 기다리고 있는 상황이며, 미국 연방대법원은 동 사건들에 대한 위헌심사를 이번 주(3.26 - 28)부터 착수하여, 이르면 금년 6월경에는 동 법률의 위헌 여부에 대한 의견을 최종 발표할 예정이다.

2. 건강보험개혁 법률 주요내용

1965년 65세 이상 노인들에 대한 의료보호제도(Medicare)가 시행된 이래, ACA 시행으로 인해 의료보험 수혜자는 최대 폭으로 확대되었다.  즉, 총 약 5천만 명으로 추산되는 의료보험 미 수혜인구 중 3천 5백만 명이 새로이 의료보험 혜택을 받게 된다. 의료보험 가입자의 확대는 다음 두 가지 방법을 통해 시행될 예정이다.

             첫째, ACA의 개인의무가입 조항(individual mandate)에 따르면, 2014년부터 소득이 일정 수준 이상인 시민 또는 영주권자는 의무적으로 의료보험에 가입하여야 하는데, 미 가입 시에는 벌금이 부과된다. 이에는 연방이 규정한 빈곤선 이하의 소득자나, 소득이 연중 보험료의 3개월 분 보험료에 미치지 못하는 자는 의무 가입이 면제된다. 소득이 빈곤선의 100% ~ 400%에 해당하는 자는 소득을 기준으로 연방에서 보조하는 의료보험 지원금의 수혜를 받게 된다. 미국 정부는 2016년이 되면, 이 제도를 통해 약 1천 6백만 명이 의료보험에 신규로 가입하게 될 것이라고 한다.

             ACA는 또한 개인 또는 중소자영업자가 주정부가 운영하는 의료보험을 구매할 수 있도록 허용하고 있는데, 이에 따른 최소 수혜기준에 대해서는 주 정부가 재량으로 정할 수 있도록 하고 있다. 특히, ACA는 보험회사들이 가입자의 건강 상태에 따라 연간 보험급여 상한을 제한하는 등의 조치를 못하도록 제한하고 있다.

             둘째, ACA는 저소득층의료보장(Medicaid) 수혜요건을 모든 시민 및 빈곤선 133% 소득의 영주권자로 확대하고, 이로 인해 1천 6백만 명이 추가로 연방 또는 주 단위 의료보험 혜택을 입을 수 있도록 하고 있다. 이에 따른 주정부의 재정적 부담은 첫 시행 후 2년간 연방정부에서 100%보장하고, 이후에는 점증적으로 감소시켜 2020년에는 90% 수준에 맞춘다는 계획이다.  

3. 건강보험개혁 법률 관련 법률적 쟁점

건강보험개혁 법률 관련한 법률적 쟁점은 헌법에 규정된 연방주의(Federalism: 연방과 주 정부 간의 권한 배분) 이념에서 출발하고 있다. 미국 연방헌법은 소정의 권한을 연방 정부에 부여하고, 그 나머지는 개별 주 정부와 시민들에게 위임하였는데, 미국 연방대법원은 우선 ACA가 미국 연방헌법상의 이러한 권한 배분을 위배하였는지 여부를 검토할 것으로 보인다.

             현재 미국연방대법원은 ACA에 대하여 제기된 수많은 소송 중에서 26개 각 주에서 제기한 사건과 중소자영업자 연맹(National Federation of Independent Business) 등이 제기한 사건들만을 선별하여 심리하고 있다. 이 소송 관련해서, 하급심인 일부 연방항소법원에서는 ACA의 유효성은 전체적으로 인정하되, 개인의무가입 조항(individual mandate)만 헌법에 위반된다는 취지의 판결을 내린바 있다. 이러한 배경 하에, 미국 연방대법원은 심리과정에서 다음 네 가지 쟁점을 다루게 될 것으로 보인다.

             첫째, 이른바 `’세금 반금지명령법(Tax Anti-Injunction Act: AIA)’을 적용할 것인지 문제이다. 이 법을 적용할 경우, 연방대법원은 2014년까지는 ACA에 대한 심리를 진행할 수가 없다. AIA에 따르면, 세금에 대해서는 그것이 과세되기 전까지는 다툴 수 없기 때문이다. 만일 개인의무가입 조항에 어긴 자에게 부가하기로 한 벌금이 AIA상의 세금인 것으로 본다면, 그 세금은 2014년 이후에야 산정될 것이고, 따라서 이 사건은 아직 성숙되지 않았으므로 각하될 것이다.

             둘째, (이 사건이 위 쟁점을 통과하게 된다면), 연방정부가 미국 시민에게 의료보험을 구매할 의무를 부여하거나, 위반 시 벌금을 부과할 권한을 가지고 있는지 문제이다. 연방정부는 연방헌법에 규정된 통상 규정(Commerce Clause)에 입각하여 이러한 권한이 가능하다고 주장하고 있다. 이제까지 미국 연방대법원은 주 정부 간 통상에 심대한 영향을 끼치는 행위(activities)를 규제할 수 있는 광범위한 재량이 연방(의회 또는 정부)에 부여되어 있다고 해석해왔다. 연방정부 입장에서는, 미국인들이 매년 약 2.5조 달러의 의료보험료를 지출하고 있고, 이는 분명 주 간 통상의 문제로 다루어져야 한다고 보는 것이다. 이와 함께, 미국 연방헌법은 헌법에서 부여한 권한의 “필요하고 적절한” 집행을 위한 입법권을 연방의회에 부여하였으므로, 연방의회의 입법으로 의료보험 보장 관련 권한을 연방정부에 부여하는 것은 헌법상 아무런 무리가 없다는 것이다.

             그럼에도 불구하고, 특정 사인으로부터 특정 제품을 구매하도록 의무화하는 것은 헌법상 선례가 없고, 개인의 자유에 대한 지나친 간섭이라는 반론 역시 상당한 설득력을 얻고 있다. 즉, ACA의 의무가입조항이 헌법상 유효하다면, 정부가 어떤 개인에게든 어떤 제품을 구매하도록 강요하지 못할 이유가 없다는 결론이 나오기 때문이다. 의료보험을 구매하지 않겠다는 결정, 즉 부작위(inactivities)에 대한 결정을 규제할 어떤 헌법적 권한도 연방의회에 부여된 바 없다는 주장이다. 

             셋째, 만일 연방대법원이 개인의무가입 조항의 위헌성을 확정하게 된다면, ACA의 나머지 규정들 전체에 대해 무효를 선언해야 하는지 아니면 이와 관련된 일부만 무효로 해야 하는지 문제이다. ACA를 반대하는 입장에서는, 동 조항이 나머지 조항들과 불가결의 관계에 있으므로, 당연히 개인의무조항과 그 나머지 조항들이 함께 무효로 선언되어야 한다고 주장한다. 연방정부 측에서는 단 몇 개 조항만이 개인의무가입 조항과 관련되어 있으므로, 위헌 판결이 있더라도 전체에 대한 무효는 불가하다는 입장이다. 현재 개인의무가입 조항에 대한 위헌 결정이 있게 되면, 나머지 조항들에 대한 처분은 연방의회에 맡기는 것이 순리라는 주장도 일부 제기되고 있다.

             넷째, ACA의 저소득층의료보장(Medicaid) 수혜 확대가 헌법에 위배되는 지와 주 정부 차원에서 해당 재원 일부에 대한 부담을 떠안는 것이 타당한 것인지 문제이다. 문제의 핵심은 연방정부가 주 정부에게 일견 연방정부 권한을 넘어서는 방법으로 어떤 의무를 강요할 수 있는지의 문제이다. 연방항소법원 차원에서는 일관되게 이러한 주장을 기각해왔지만, 현재 연방대법원에서는 이 역시 심리 대상으로 삼고 있다.  연방정부 주장에 따르면, 연방정부 지원금에 상응하여 주정부가 일정 금 원을 부담하도록 하여 주정부의 저소득층의료보장 프로그램 참여는 자율적으로 이루어지고 있으며, 연방헌법 상의 과세 및 지출 조항에 의거하여 연방의회는 연방정부 지원금의 전제로 한 일정한 의무를 주정부에 부과할 수 있다고 한다.

4. 향후 전망

ACA가 버락 오바마 미국대통령이 재임 중 추진해온 가장 핵심적인 사안이었다는 점에서 이 사건에 대한 미국 연방대법원의 결정은 금년 말로 예정된 미국 대통령 선거에 막대한 영향을 줄 것으로 보인다. 미국 내 현재 여론 동향은 이 법 전체는 아니더라도 이 법과 관련된 일정 사안들은 현재 미국 내 정치적 역학관계를 상당히 복잡하게 만들 소지가 있다고 평가하고 있다. 이 모든 점을 고려해 보면, 2012년은 미국 의료보장 제도의 미래에 있어서 상당히 중요한 한 해가 될 것으로 보인다.